SANTÉ DE L'OCÉAN
René Quinton - pionnier des sciences de l'océan - et il y a d'autres dans nos pages.
   
UNE THÉRAPEUTIQUE D'AVENIR
POUR LES PAYS TROPICAUX
LE PLASMA MARIN DE QUINTON
 
par H. de Lauture et Mbakob
 
 
 
Communication présentée au colloque de Port-Barcarès
«La mer et ses bienfaits», octobre 1978
 

 
UNE THÉRAPEUTIQUE D'AVENIR 
POUR LES PAYS TROPICAUX: 
LE PLASMA MARIN DE QUINTON (*)
 
par H. de LAUTURE (**) et G. MBAKOB (**)
 
Si l'image des Pays Tropicaux évoque en certaines occasions des régions plantureuses noyées dans une végétation luxuriante et baignées par des mers chaudes et poissonneuses, une telle image ne correspond qu'à un aspect fragmentaire de la réalité. Une grande partie de ces contrées est aride et éloignée des mers: c'est particulièrement vrai pour le continent africain qui forme une masse dense et repliée sur elle-même. Et pourtant un examen tant soit peu attentif nous montre qu'entre la mer et ces contrées qui en sont si distantes, il existe des liens étroits, car la mer se manifeste comme susceptible d'apporter aux populations de ces terres arides des produits alimentaires indispensables comme le sel ou des médicaments de première nécessité comme le Plasma Marin de Quinton* * *.
 
Nous voudrions insister aujourd'hui sur ce dernier aspect car ce médicament, trop souvent méconnu, est un appoint précieux pour lutter contre une mortalité infantile explosive, de façon efficace et appropriée: en effet, il est véritablement spécifique du traitement des déshydratations infantiles et, du fait de la simplicité de son emploi, il est particulièrement adapté aux contraintes imposées par le milieu, dont nous brosserons un rapide tableau. Puis après avoir fait part de notre expérience personnelle, nous discuterons les raisons de son utilisation.
 
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La situation sanitaire des Pays Tropicaux, en particulier des pays à écologie sahélienne qui prennent en écharpe l'Asie, l'Afrique et l'Amérique entre les latitudes 7° et 25° de part et d'autre de l'équateur, est liée à l'existence de conditions écologiques éminemment favorables au développement des maladies tropicales ou cosmopolites, mais défavorables au développement socio-économique.
 
(*) Colloque de Port-Barcarts (Pyrénées Orientiles), 5, 6, 7 Octobre 1978: "La mer et ses Bienfaits".
(**) Service de Médecine Préventive et de Santé Publique. Faculté de Médecine de Dakar.
(***) Nous l'appellerons par la suite "Plasma de Quinton" [mais nous soulignons que les termes "Plasma Marin" ou "Ocean Plasma" sont équivalents].
 
Ces maladies sont surtout d'origine infectieuse ou parasitaire. Parmi les principales endémies tropicales, citons le paludisme, les bilharzioses, les filarioses, le trachome, la lèpre, le cholera, la maladie du sommeil, la fièvre jaune, les parasitoses intestinales, parmi les maladies cosmopolites les affections respiratoires et la rougeole.
 
La fréquence et la gravité de ces affections sont facilitées par des conditions climatiques (température et humidité) éminemment propices au développement des germes qui les provoquent ou des vecteurs qui les diffusent, alors que ces mêmes climats contribuent à créer un environnement très agressif et des conditions de vie très rudes.
 
En raison des aléas climatiques, les productions agricoles sont souvent déficitaires et les communications rendues difficiles: de ce fait on trouve des populations pauvres, dispersées, isolées et dénutries. On estime que la malnutrition due à une carence proteino-calorique frappe le tiers des populations d'Afrique Noire, d'Extrême-Orient et d'Amérique latine. Elle fragilise les organismes et les rend particulièrement réceptifs aux infections: elle est ainsi directement ou non responsable de la moitié des décès d'enfants âges de moins de cinq ans. Malnutrition, infections, rigueur climatique et certaines traditions socio-culturelles* vont s'associer pour provoquer chez les enfants des états de déshydratation qui, sans traitement, ont une issue fatale.
 
Or cette issue défavorable des états de déshydratation est très fréquente en raison de la pénurie sanitaire. Cette dernière se traduit par un manque de médicaments, de matériel et de personnel médical ou paramédical. Dans certaines régions du Sahel, on rencontre 1 médecin pour 200.000 habitants et 1 infirmier pour 50.000. Le rayon d'action de plusieurs centres de soins dépasse 30 Km et il est très difficile de les atteindre pendant la période des pluies.
 
Il est très fréquemment impossible de recourir à des perfusions par voie intraveineuse pour soigner des déshydratations, qui se présentent souvent à des stades aigus, pour lesquels classiquement la perfusion I.V. est la seule thérapeutique efficace. Les raisons en sont multiples:
 
  • indisponibilité de l'infirmier qui doit consulter 100 à 200 personnes dans une matinée,
  • méconnaissance de la technique par le responsable sanitaire, qui souvent n'est pas un infirmier,
  • manque de matériel de perfusion.
 
C'est ainsi que dans le quart des cas, les enfants de 0 à 3 ans décèdent dans un tableau de déshydratation aiguë. Lever cet état de déshydratation par des moyens appropriés est une nécessité, d'autant que très souvent l'enfant qui en réchappe se rétablit rapidement. Il faut donc utiliser un moyen autre que la perfusion intraveineuse, susceptible soit de guérir l'enfant, soit d'attendre qu'il puisse atteindre un centre médical suffisamment important, ce qui nécessite un délai de 24 à 48 heures.
 
( *) C'est ainsi que les guérisseurs recommandent la diète hydrique pour les enfants atteints de rougeole.
 
Le Plasma de Quinton, qui peut être injecté par voie intramusculaire ou sous-cutanée profonde nous semble être le moyen idéal pour obtenir ces résultats.
 
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Avant de faire part de notre expérience personnelle, nous rappellerons les caractéristiques cliniques et bio-pathologiques de la déshydratation. Les éléments liquidions représentent 70 % du volume corporel. Ils sont répartis enire trois compartiments ou espaces liquidiens majeurs, relativement constants (figure 1 ).
 
 
 
Les liquides interstitiels forment "stricto sensu" le milieu intérieur: c'est une solution aqueuse dans laquelle baignent les cellules. En fait, ce n'est pas une solution liquide et mouvante, mais c'est la fraction liquide, peu mobile, de tissu interstitiel ayant la consistance d'un gel. C'est le véhicule de tous les éléments qui permettent la vie cellulaire grâce aux échanges fondamentaux qui s'établissent au niveau de la membrane cellulaire: il leur apporte les matériaux énergétiques et structuraux indispensables à leur développement: il permet le drainage des déchets vers les territoires d'excrétion.
 
Une de ses principales caractéristiques est son homogénéité, indispensable au bon fonctionnement des systèmes de régulation de l'activité cellulaire. Cette homogénéité est entretenue par des échanges permanents avec les tissus et avec le sang, qui en est le reflet le plus fidèle. Il n'a pas de pathologie propre, mais ses perturbations sont la conséquence d'anomalies fonctionnelles dont il n'est pas responsable.
 
Les territoires liquidiens ne doivent pas être considérés comme des territoires absolument délimités: ils sont en interpénétration constante. On peut d'ailleurs distinguer des sous-territoires propres à des organes déterminés (figure 2).
 
 
 
Dans la pratique, on réunit souvent les deux premiers termes sous la dénomination: milieu extracellulaire par opposition au milieu intracellulaire.
 
Les masses de ces compartiments liquidions ne sont pas identiques proportionnellement à celles des volumes (figure 3).
 
Le besoin moyen quotidien en eau de l'adulte est de 35 ml/Kg/jour. Il est évidemment lié aux conditions d'ambiance, [diète] et au climat. Il est plus élevé chez l'enfant.
 
 
Chez les sujets atteints de diarrhée ou de vomissements, si les pertes ne sont pas compensées, on voit apparaïtre une déshydratation du fait qu'il n'y a pas de réserve.
 
Ce risque est beaucoup plus fréquent chez le nourrisson dont les besoins en eau par rapport à son poids sont beaucoup plus élevés que ceux de l'adulte et dont l'équilibre hydrique est beaucoup plus fragile: ainsi chez un nourrisson de 7 Kg, dont le volume des liquides extra-cellulaires est de l'ordre de 1.400 ml, les entrées et les sorties d'eau atteignent environ 700 ml par jour, alors que chez un adulte de 70 Kg dont le volume des liquides extra-cellulaires est de l'ordre de 14 litres, ce même mouvement avoisine seulement 2 litres.
 
Habituellement la déshydratation est due à une perte simultanée d'eau et d'électrolytes. En général, une acidose métabolique consécutive à la perte de cations minéraux (Na+) et de bicarbonates s'ensuit et accompagne la déshydratation, chacune d'entre elles aggravant l'autre.
 
L'acidose entraîne une excrétion accrue des cations minéraux (Na+ et K+) en partie parce que l'excrétion de quantités excessives d'acides dans l'urine nécessite une excrétion accrue de cations dépassant les possibilités de l'amniogénèse rénale qui a pour but d'économiser les cations minéraux et en partie parce que l'acidose accroît le catabolisme cellulaire en libérant du potassium (K+). Ces pertes de cations minéraux contribuent à déterminer un état de déshydratation et lorsque les cations minéraux sont excrétés sous forme de sels tampons (de phosphates par exemple) elles constituent une cause supplémentaire d'acidose.
 
Concomitamment peut s'installer une alcalose métabolique chez les enfants diarrhéiques qui vomissent, car ces vomissements entraînent une déperdition de l'acide chlorhydrique du suc gastrique. Il peut s'y associer une chute du potassium intra-cellulaire et une augmentation du sodium intra-cellulaire.
 
Si l'organisme perd autant de chlore que de sodium, on n'observe ni acidose ni alcalose car les pertes se compensent.
 
Déshydratation et acidose entraînent donc des transferts ioniques, sources de déséquilibre entre les compartiments liquidions. Il nous semble nécessaire de rappeler comment se font ces transferts...
 
Les échanges entre les milieux extra-cellulaire et interstitiel se font à travers les parois des vaisseaux capillaires. Il semble qu'ils dépendent surtout de facteurs hémodynamiques dont une vue d'ensemble est donnée par le schéma bien connu de Starling.
 
Au niveau de la membrane cellulaire, il existe trois sortes de transferts:
 
  • les transferts actifs
  • les transferts passifs
  • les transferts facilités
 
Les transferts actifs constituent un phénomène biologique essentiel: ils permettent à la cellule de maintenir son individualité. Les transferts de sodium et de potassium en sont un exemple: si la concentration du Na est voisine de 140 mEq dans le milieu extra-cellulaire, elle n'est que de 25 mEq (en moyenne) dans les cellules; à l'inverse, celle du potassium, voisine de 5 mEq dans le milieu extra-cellulaire, s'élève à 130 mEq dans la cellule.
 
Ceci est dû à une expulsion active du sodium hors de la cellule et à une attraction active du potassium: cette expulsion est l'œuvre d'une enzyme membranaire, la "Na+K+ AT Pase" qui est l'agent de ce qu'il est convenu d'appeler "la pompe à sodium".
 
L'existence de mécanismes analogues a été démontrée pour d'autres cations tels le calcium et le magnésium.
 
Remarquons que ces transporteurs mettent en jeu des enzymes et des facilitateurs qui contiennent des oligo-éléments.
 
Les transferts passifs relèvent de la diffusion. Ils peuvent être simples; c'est le cas pour le chlore, ou modifiés par la polarisation membranaire.
 
Ils peuvent être aidés par des substances ionophores et analogues. Certaines sont connues: ce sont des composés cycliques neutres, dont les radicaux hydrophobes occupent la périphérie de la molécule, alors que la partie centrale est polaire: telle la nonactine ou la valisomycine, ou encore des antibiotiques comme la nystatine et l'amphotéricuie B.
 
Les transferts facilités, ne consomment pas d'énergie et ne s'effectuent pas contre un gradient de concentration. Ils sont dus à des transporteurs munis de sites sur lesquels se fixent les corps à transporter.
 
La plus importante source d'énergie pour assurer ces transferts est due à l'ATP mobilisée par des enzymes ATP ases, mais d'autre processus sont ainsi mis en jeu, tels ceux qui font appel aux déshydrogénases.
 
On voit donc que dans les cas de déshydratation, des bouleversements multiples se produisent: ceux qui affectent certains ions sont connus, mais qu'en est-il des transporteurs, des enzymes qui les activent et des oligo-éléments qui entrent dans la constitution de ces derniers?
 
Suivant la quantité d'eau et d'électrolytes perdus, il est classique de distinguer trois types de déshydratation:
 
  • hypertonique
  • hypotonique
  • isotonique
 
La déshydratation hypertonique s'observe chez les malades qui subissent une perte importante d'eau (diarrhée) et ne peuvent la compenser (vomissements). Il y a une perte initiale de liquide hypotonique: le volume extra-cellulaire est diminué et hypertonique.
 
Il y a déplacement compensateur de l'espace intra-cellulaire vers l'espace extra-cellulaire jusqu'à un niveau d'équilibre osmotique: la concentration osmotique d'arrivée reste plus élevée que celle du liquide normal. En fait le compartiment vasculaire maintient à peu près sa volémie grâce à la rétention due aux protéines plasmatiques et c'est celle du compartiment interstitiel qui diminue (figure 4)
 
Les signes cliniques sont résumés dans le tableau 1. Les lésions cérébrales sont particulièrement importantes.
 
Les perburbations électrolytiques sont données dans le tableau II.
 
On rencontre ce type de déshydratation dans 20% des déshydratations accompagnant des diarrhées chez l'enfant.
 
La déshydratation hypotonique résulte d'une perte prépondérante de sels qui est consécutive à une déshydratation hypertonique, dans le cas où on remplace seulement les pertes d'eau sans remplacer les pertes de sel. On l'observe dans 10% des déshydratations qui accompagnent les diarrhées de l'enfant.
 
La compensation de l'hypotonicité extra-cellulaire ainsi produite est réalisée à partir de l'espace intra-cellulaire par:
 
  • une sortie du potassium intra-cellulaire vers le milieu extra-cellulaire,
  • une diminution de l'activité osmotique intra-cellulaire par inactivation de cations intra-cellulaires, vraisemblablement par la formation de chélates,
  • un déplacement d'eau de l'espace extra-cellulaire vers l'espace intra-cellulaire, jusqu'à établissement d'un nouvel équilibre osmotique...
 
...d'où on observe une perte du potassium cellulaire et une forte hydratation cellulaire: tel est le cas lors de pertes de potassium secondaires à des lésions du tube digestif. Sont alors diminuées:
 
  • la quantité totale de potassium,
  • ses concentrations intra et extra-cellulaires (figure 4).
 
Par contre, son élimination urinaire est augmentée.
 
Fig. 4 
 
Les signes cliniques sont résumés dans le tableau I et les perturbations électrolytiques dans le tableau II.
 
Dans 70% des cas de déshydratation accompagnant des diarrhées, on trouve des déshydratations isotoniques: dans ce cas, les pertes d'eau et d'électrolytes sont équivalentes, de telle sorte que la composition globale des liquides de l'organisme demeure pratiquement normale même en cas d'acidose grave.
 
 
 
 
 
Le liquide perdu étant isotonique, il n'y a pas de déplacement compensateur et la perte de liquides biologiques isotoniques concerne surtout l'espace extra-cellulaire (figure 4).
 
Les signes cliniques et les déperditions électrolytiques sont donnés respectivement dans les tableaux I et II.
 
Ce bref rappel nous montre que le seul examen clinique, s'il ne permet pas de choisir entre les trois types de déshydratation, permet de poser le diagnostic de déshydratation. Dans la plupart des cas, il s'agit d'un enfant présentant:
 
  • une peau sèche et rugueuse
  • une fontanelle déprimée
  • des orbites excavés
  • un état d'indifférence, ne souriant pas mais obnubilé avec un regard plafonnant
  • une anorexie
  • une diarrhée
  • des vomissements.
 
Ce sont ces signes qui nous permettront de suivre nos malades sur le plan clinique.
 
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Nous présentons ici les résultats obtenus par des injections intramusculaires de plasma de Quinton chez 100 enfants déshydratés, traités dans un poste de santé rural situé dans le Sénégal Sahélien à 60 Km de DAKAR* et choisis pour constituer un échantillon randomisé.
 
Ce poste de santé a un rayon d'action moyen de 15 Km; 3 infirmières et 5 aides y ont la charge, chaque jour de la semaine hormis le dimanche, de 100 à 200 malades ambulatoires dont les 3/4 sont des enfants de 1 à 15 ans et la moitié des enfants de 1 à 5 ans.
 
Chaque malade bénéficie d'une consultation, éventuellement de soins ou d'un traitement pour une durée de 1, 2 ou 3 jours suivant les cas, contre une participation de 100 F CFA (2 FF) adaptée aux ressources locales, le revenu annuel per capita étant d'environ 60.000 F. CFA (1.200 FF).
 
D'emblée, les signes cliniques de la déshydratation, plus ou moins accentués, mais toujours présents en totalité ou en partie, étaient observables chez chacun de ces enfants, fréquemment associés à des signes de malnutrition.
 
En outre, on retrouvait au moins les deux premiers éléments de la triade: anorexie, diarrhée, vomissements.
 
(*) Poste de Santé de Keur Moussa.
Fig. 5
 
 
 
 
 
Ces observations sont regroupées dans les figures 5, 6 et 7 et le tableau III ainsi que des données sur l'âge, le sexe, le poids et la taille de chacun de ces enfants.
 
La figure 5 montre que:
 
  • 94% des enfants ont moins de 2 ans
  • 56% des enfants ont moins de 1 an
  • il existe deux regroupements, l'un autour de 8 mois, l'autre autour de 18 mois.
 
Ceux-ci, sont vraisemblablement liés à des problèmes de dénutrition: aux environs de 8 mois, le lait de la mère n'est plus suffisant et si elle n'a pas commencé à supplémenter son bébé, il se trouve dénuiri; aux environs de 2 ans, c'est l'époque du sevrage définitif, réalisé parfois de façon brutale, entraînant insuffisance alimentaire puis dénutrition: ces deux périodes engendrant une fragilité et une diminution de la résistance aux infections.
 
La figure 6 montre que:
 
  • 98% des enfants ont des poids inférieurs à la courbe de référence
  • 31% ont des poids inférieurs aux 66% de la courbe de référence et seraient justiciables d'une hospitalisation. C'est ainsi que l'on trouve des enfants de 2 et même de 3 mois qui pèsent moins de 3 Kg.
 
 
Manifestations présente
(pour 100 malades)
Plis cutanées
96
Fontanelle déprimée
62
Orbites excavées
67
Obnubilation avec
regard plafonneux
22
Respiration irrégulière
5
Anorexie
78
Diarrhée
86
Vomissement
83
 
Tableau III - Fréquence avec laquelle des manifestations cliniques symptomatiques de la déhydration ont été trouvées.
 
La figure 7 montre que les tailles des enfants sont, elles aussi, inférieures aux moyennes attendues, et ceci en particulier pour les âges les plus élevés. Il s'agit donc d'enfants qui ont été soumis à des agressions répétées et qui ont en particulier souffert de malnutrition.
 
La répartition par sexe:
 
  • 65% de garçons
  • 35% de files...
 
...montre qu'il y a une prédominance de garçons. C'est une situation que nous avons retrouvée dans de nombreuses consultations de dispensaires. Cette disparité peut résulter d'une fragilité plus grande des garçons et elle traduit souvent le fait qu'une attention plus grande leur est portée.
 
Le tableau III montre la fréquence avec laquelle des manifestations cliniques symptomatiques des déshydratations ont été retrouvées. On voit que la triade: anorexie - diarrhée - vomissements, revêt une très grande importance.
 
Nous n'avons pas eu d'enfants comateux.
 
Chez tous, la langue était saburrale et la peau séché. Aucun n'avait le sourire, tous étaient grognons ou indifférents.
 
Des signes de marasme avec œdèmes ont été retrouvés chez 13 enfants et des signes de Kwashiokor avec fonte musculaire et signes cutanés chez 7.
 
Chez 31 enfants, une infection broncho-pulmonaire était associée, dont 2 coqueluches; chez 17, une otite; chez 23, du paludisme; chez 13, une dermatose; 5 étaient en convalescence de rougeole.
 
L'anémie touchait 45 enfants et 8 avaient des hématocrites inférieurs à 27.
 
Trois enfants étaient des prématurés, avec des poids respectifs de 1 Kg 500 à 1 mois, 1 Kg 900 à 1 mois et 1 Kg 700 à 3 semaines.
 
Nous n'avons pas constaté d'anomalies cardiaques à l'auscultation. Les pouls étaient accélérés de 100 à 130, en raison aussi surtout de l'émotion inhérente à l'examen. Les températures variaient de 36°2 à 38°5 le matin.
 
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Le Plasma de Quinton a été injecté par voie intramusculaire dans la fosse sous-épineuse, l'enfant maintenu dans les bras de sa mère. Cette localisation de l'injection permet d'introduire une quantité importante de liquide dans une zone d'où la diffusion se fait facilement et rapidement, et sans provoquer une boursouflure superficielle, rencontrée avec des injections sous-cutanées abdominales, dont la vue est désagréable aux mères. D'autre part, les risques d'infection superficielle sont moins grands que dans la partie sous-ombilicale.
 
Les modalités thérapeutiques ont dû tenir compte des conditions d'environnement et en particulier des difficultés de communication. Il s'agissait d'enfants habitant à une distance moyenne de 15 Km et reliés au dispensaire par des pistes difficilement pratiquables parfois pendant la saison des pluies, au cours de laquelle les conditions alimentaires sont pourtant les plus défavorables. Les parents pour amener leurs enfants peuvent utiliser parfois, pendant une partie de leur trajet, de petits cars de service ou si ça leur est impossible, ils doivent venir dans des charettes, plus rarement des carrioles, et ils mettent 2 heures pour parcourir 10 Km.
 
Il n'est donc pas possible pour les enfants éloignés de plus de 10 Km de revenir tous les jours pour recevoir une injection. Revenir tous les deux jours impose déjà de lourdes obligations aux mères qui doivent s'occuper de plusieurs enfants et pour lesquelles consacrer des journées entières à un seul enfant est impossible, voire même inconcevable.
   
Il ne peut être envisagé non plus, sauf cas exceptionnel et isolé, de garder les enfants pour leur faire des perfusions: les centres de soins ne sont pas équipés pour cela et les mères ne peuvent y rester avec leurs enfants, car elles sont impatiemment attendues au village. Par ailleurs, il n'y a pas dans les villages de personnes susceptibles de faire des injections. Il est donc nécessaire de donner, s'il y a lieu, des traitements ambulatoires par voie orale et en cas d'injections de les faire au centre de soins.
 
Pour décider du rythme des injections, nous avons dû tenir compte de la disponibilité de la famille, c'est-à-dire de son éloignement. Pour décider de la quantité de plasma à administrer lors de chaque injection, nous avons dû nous baser sur ce rythme mais en outre nous avons envisagé le poids de l'enfant et surtout son déficit pondéral.
 
Nous avons adopté le schéma suivant:
 
Pendant la première semaine: 
 
 
 
Pendant la deuxième semaine: on applique le traitement destiné aux cas de gravité moyenne, sauf pour les nourrissons dont le poids est inférieur à 2 Kg chez lesquels on poursuit le traitement applicable aux cas de gravité forte; le rythme est de 2 fois par semaine.
 
A la première injection: il arrive de doubler les doses devant un enfant déshydraté.
 
Par ailleurs, des antibiotiques à usage local ou général ainsi que des antiseptiques étaient donnés suivant les cas.
 
On voit que les modalités de ce traitement sont très éloignées des recommandations de Quinton et de Jarricot qui faisaient des injections quotidiennes pendant les deux premières semaines et les poursuivaient ensuite 2 fois par semaine pendant 3 ou 4 semaines, avec des doses adaptées avec précision au poids de chaque enfant.
 
Malgré les difficultés d'application d'une thérapeutique idéale, les résultats ont été très bons, voire inattendus et inespérés pour nos 100 observations. 
 
Tout d'abord, immédiatement après la première injection, tous les enfants avaient soif, même ceux qui étaient anorexiques: ceci permet de poursuivre la réhydratation par voie buccale. C'est un spectacle saisissant de voir ces enfants indifférents au faciès inexpressif avec un regard parfois plafonnant, manifester soudain des mouvements de succion et absorber immédiatement 200 à 300 ml de liquide.
 
Il est bien évident que le meilleur réhydratant per se serait du Quinton sucré malheureusement étant donné les conditions de vie très précaires des populations, il n'est pas possible d'envisager cette possibilité. On recommande aux mères de donner soit de l'eau salée sucrée, soit du lait, soit "du pain de singe" liquide (il s'agit d'un fruit local porté par le baobab, très astringent et de goût agréable) soit de l'eau de riz.
 
Dans les heures qui suivent, la diarrhée et les vomissements sont arrêtés pour la majorité des enfants.
 
Dès le deuxième jour, on obtient une reprise de poids qui varie chaque jour de 50 à 100gr.
 
Dans de nombreux cas, l'amélioration est tellement probante que beaucoup de parents ne ramènent pas leurs enfants pour les injections de la deuxième semaine.
 
Lès résultats obtenus sont consignés dans le tableau IV.
 
A titre d'exemples, nous donnons les observations suivantes:
 
 
 
 
 
Quel eût été le devenir de ces enfants si nous n'avions pas eu la possibilité d'utiliser le Plasma de Quinton? II est évidemment impossible de répondre, toutefois l'expérience de centres de soins, démunis de Plasma de Quinton et évidemment de possibilités de perfusion, permet de penser que la léthalité aurait varié entre 40 et 70%.
 
II est nécessaire d'insister aussi sur le fait que le Plasma de Quinton a permis à tous les enfants de l'échantillon de se rétablir sans avoir recours à l'hospitalisation: alors que nous recherchions dans cette thérapeutique le moyen de prolonger les enfants jusqu'à ce qu'ils puissent être perfusés, elle s'est révélée capable à elle seule de remédier à des états de déshydratation aiguë.
 
Comment expliquer ces résultats? Le sérum physiologique aurait-il permis de les obtenir? Nous n'avons pas fait cette recherche sur un lot témoin étant donné les difficultés de remédier à une aggravation possible de l'état de santé des enfants dans les conditions du présent travail.
 
La réponse à cette interrogation nous sera donnée en étudiant les principes de la réhydratation, les besoins de l'organisme et les apports du Plasma de Quinton.
 
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La réhydratâtion a pour but de restaurer les pertes liquidiennes subies par les secteurs extra et intra-cellulaires et de combler les pertes d'électrolytes et éventuellement de corriger les états d'acidose et d'alcalose.
 
Très souvent, et c'était le cas chez nos malades, il est impossible de procéder à une réhydratation per se et il est nécessaire de faire appel à une réhydratation par voie parentérale. Celle-ci doit répondre à trois exigences:
 
  • pourvoir aux besoins normaux
  • compenser les pertes antérieures
  • compenser les pertes actuelles.
 
Les constituants des solutions doivent être choisis de telle façon que les carences existantes soient corrigées, sans que l'organisme soit surchargé.
 
Les solutions habituellement employées contiennent soit des anions, soit des cations: chlore, potassium, sodium, soit des sucres. Il est possible de les classer de la façon suivante:
 
1. Solution simples
2. Solution poly-ioniques
 
Pour les solutions simples, on trouve en particulier:
  • le sérum physiologique
  • le sérum glucose
  • le bicarbonate de sodium
  • le chlorure d'ammonium.
 
Pour les solutions poly-ioniques, on peut citer parmi de nombreuses autres:
  • la solution de Ringer
  • le "Rhiger-lactate"
  • la solution de Darrow
 
Quelle est la valeur de ces solutions?
 
Leur utilité est indéniable, toutefois les avis sur leur efficacité doivent être modulés. Qu'il soit permis de rapporter l'appréciation de FLEISCHER et de FRÖHLICH sur le sérum physiologique: "Cette solution malgré son nom n'est pas du tout physiologique, en dehors du fait qu'elle est isotonique au liquide extra-cellulaire. Le rapport des concentrations en sodium et en chlore est de 3/2 dans le liquide extra-cellulaire alors qu'il est de 1/2 dans la solution isotonique de chlorure de sodium..... Un essai de réhydratation par des quantités importantes de solution de chlorure de sodium est donc inefficace et comporte des conséquences néfastes. La tolérance maxima au chlorure de sodium est de l'ordre de 225 à 250 mEq/m2/24 h. Or 1.500 ml de solution isotonique de ClNa contiennent 225 mEq de sodium; il en résulte que ce volume de solution (après élimination des électrolytes et du volume d'eau correspondant) se réduirait à 400 ml d'eau libre par m2 de surface corporelle, soit à peine la moitié de ce qu'il faut pour compenser les pertes obligatoires..."
 
"Parmi les solutions injectables, la solution injectable de chlorure de sodium a été pendant longtemps considérée comme la plus importante et bien que ses inconvénients soient connus, elle a toujours la faveur de nombreux cliniciens" (2).
 
Pour en atténuer les inconvénients, on peut avoir recours aux solutions poly-ioniques, mais leur efficacité est aussi douteuse; tel est, par exemple, l'avis des mêmes auteurs pour la solution de Ringer: "malgré sa teneur en potassium et en calcium, cette solution classique n'a aucun avantage par rapport à la solution isotonique de chlorure de sodium, mais elle en a tous les inconvénients" (2).
 
La réhydratation par voie intraveineuse est en fait une opération délicate qui nécessite:
 
  • de savoir poser une perfusion, de disposer du matériel adéquat et de pouvoir bénéficier de conditions d'asepsie satisfaisantes.
  • de connaître avec précision les quantités de liquide et d'électrolytes à injecter, donc de pouvoir déterminer les surfaces corporelles des sujets à réhydrater car cette appréciation est bien meilleure que celle obtenue avec le poids, et de connaître les pertes en électrolytes et pour cela de pouvoir effectuer les dosages biochimiques nécessaires avec une bonne précision.
 
Ces conditions ne sont pas réunies dans la plupart des cas dans les pays en voie de développement, où pourtant les déshydratations infantiles sont d'une très grande fréquence: il n'est donc pas possible de faire appel à ces techniques de réhydratation.
 
Une méthode de réhydratation vraiment adaptée doit se baser sur les principes suivants:
 
  • il est préférable de corriger les pertes osmotiques avant les pertes liquidiennes, car la concentration en électrolytes est plus importante pour les fonctions physiologiques que leur effectif global.
  • les quantités d'électrolytes à fournir sont basées sur les valeurs des concentrations extra-cellulaires en électrolytes, et elles ne tiennent pas compte du milieu extra-cellulaire qui n'est pas accessible au calcul: on peut donc risquer très fréquemment des surcharges; pour éviter ce risque il est préférable de s'en tenir à une thérapeutique insuffisante que d'appliquer une thérapeutique excessive.
  • la voie parentérale doit rester une exception et son utilisation doit viser à permettre de revenir dans les plus brefs délais à la voie orale. Il est donc nécessaire de lever l'anorexie et de provoquer une sensation de siccité chez le nourrisson, consécutive à la diminution des volumes liquidions intra et extra-cellulaires, mais aussi à l'accroissement de l'osmolarité extra-cellulaire.
 
Il est donc évident qu'un mélange de composition voisine de celle du sang, tout au moins en électrolytes, sera le plus approprié pour éviter ces risques: c'est le cas du Plasma de Quinton, mais en outre il apporte des substances autres que les électrolytes et dont l'intérêt est très grand.
 
Le Plasma de Quinton [Ocean Plasma, Plasma Marin]
 
Le Plasma de Quinton est de l'eau de mer rendue isotonique (9 p. 1000) par apport d'eau distillée. L'eau de mer est prélevée en profondeur (10 à 30 m.) au large des côtes landaises (30 Km). Puis elle est diluée avec de l'eau distillée apyrogène. Ensuite le soluté est filtré sur des plaques millipores de 0,2 mu. Toutes les manipulations sont effectuées en atmosphère stérile et au moyen d'appareillage en plastique.
 
Les figures 8, 9, et 10 représentent une comparaison des principaux électrolytes du liquide intra-cellulaire, du sang et du Plasma de Quinton et elles nous montrent l'existence de concordances étroites entre ces trois milieux: le Plasma de Quinton apparaît comme un véritable milieu intérieur.
 
L'eau de mer isotonique est bien plus complet que le sérum physiologique et il contient des cations indispensables au métabolisme musculaire. Rappelons les propres expériences de l'un de nous, effectuées en 1960 (4) et reprises de celles de LOEB et de JARRICOT.
 
Sur des cœurs de tortue mis en perfusion par le sinus veineux, nous avons constaté les faits suivants qui sont explicités dans la figure 11:
 
1) une solution chlorurée simple isotonique au plasma est toxique et on a un ralentissement des contractions pouvant aller jusqu'à l'arrêt de celles-ci.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2) — après lavage par du sérum physiologique adrénaliné, on perfuse les cœurs avec une solution renfermant les trois chlorures: NaCl, KCl, CaCl2, dans une proportion où on les trouve dans l'eau de mer. Les battements redeviennent normaux, ce qui démontre que les sels de potassium et de calcium sont antagonistes du chlorure de sodium.
 
3) — en perfusant avec de l'eau de mer isotonique, les battements sont amplifiés et très bien rythmés.
 
Cette expérimentation montre donc de façon très nette qu'un mélange poly-ionique contenant les principaux cations de l'eau de mer est un milieu biologique adapté aux cellules vivantes alors que le liquide de Ringer et à plus forte raison le sérum physiologique sont des milieux toxiques.
 
Il est donc très possible que des perfusions de sérum physiologique puissent se présenter très souvent comme une thérapeutique nocive obligeant un organisme déjà déséquilibré à lutter contre un nouveau déséquilibre, alors que ceci n'est pas à craindre avec du Plasma de Quinton (tableau V).
 
Outre que le sérum physiologique a de par lui-même un certain effet toxique, il est donné soit de façon empirique, soit en se référant à un ionogramme: or nous ne saurions trop insister sur le fait que cette dernière mesure faite de façon isolée ne peut renseigner sur les deux seuls éléments indispensables à connaître, qui sont d'une part les rapports entre les concentrations ioniques intra et extracellulaires et d'autres part l'efficacité du métabolisme.
 
En l'absence de ces informations, plutôt que de faire un rapport déséquilibré, il est préférable de rechercher un apport équilibré, ce qui est possible avec le Plasma de Quinton.
 
 
 
Il est bien évident qu'outre ces électrolytes majeurs, d'autres en quantité moindre mais dont l'effet biologique est essentiel à la vie, tels les oligo-éléments, vont se trouver bouleversés au cours de la déshydratation.
 
Comme on peut le voir sur le tableau VI, ces électrolytes sont essentiels dans le fonctionnement des divers enzymes promoteurs ou régulateurs de l'activité biologique: or on les trouve dans le Plasma de Quinton.
 
On peut donc penser que le Plasma de Quinton est la thérapeutique de choix pour obtenir un apport équilibré d'oligo-éléments chez le déshydraté.
 
Lors de la déshydratation, les membranes cellulaires sont profondément perturbées: en effet lors de la fuite électrolytique on se trouve devant un véritable passage à contre-courant de ceux-ci. Les mécanismes de transfert actif, tel celui de la "pompe à sodium" sont supplantés et probablement lésés. Il peut même y avoir destruction ou fuite de certains enzymes, il n'est donc pas inutile de les suppléer. Or dans le plasma de Quinton on trouve de nombreux éléments organiques, dont certains sont susceptibles de participer de manière active au métabolisme.
 
L'étude de ces composés organiques du milieu marin en est encore à ses débuts. Des travaux de base ont été réalisés en France par le CERBOM* et c'est à eux qu'il sera fait référence.
 
(*) Nous tenons à remercier très particulièrement M. GAUTHIER des infomations qu'il nous a apportées.
 
 
 
 
 
 
 
Ces composés sont produits par le phyto ou le zooplancton. Ils entrent dans les régulations des biocénoses et de ce fait ils ont été dénommés "télémédiateurs chimiques". Ce sont en l'occurence "des substances synthétisées par les espèces marines animales ou végétales, libérées dans le milieu et agissant à distance sur le comportement ou les fonctions biologiques de la même espèce ou d'autres espèces (1)".
 
Si très souvent leur activité a été mise en évidence, leur détermination biochimique n'est souvent que fragmentaire. Toutefois on a pu isoler:
 
  • des composés pyrroliques, bromes qui ont des effets antiseptiques comme le bromo-pyrrol
  • des composés soufrés
  • des substances polyanioniques provenant d'un groupe bactérien très fréquemment rencontré dans le milieu marin: les alteromonas. Elles ont un poids moléculaire élevé et elles comportent une proportion importante de polyosides acides. Elles ont un effet antibiotique sur les bactéries à gram positif.
  • des enzymes lyriques exocellulaires, sur les germes microbiens et les levures,
  • des composés volatifs: acides gras, terpènes et carbonyl: l'acide acrylique est le plus anciennement connu des acides gras marins (1951); les terpènes font aussi l'objet d'une série de recherches et dernièrement a été isolé un cyclopropane contenant un serquiterpène. Ils sont produits par les dinoflagellées, les cyanophycées et les chrysophycées.
  • des composés polysaccharidiques de poids moléculaire élevé qui pourraient comprendre un groupement uronique
  • des peptides et des nucléosides
  • des substances antifongiques.
 
Il n'est pas possible de connaître actuellement le rôle de ces télémédiateurs sur l'organisme, car aucune recherche n'a été faite dans ce sens, mais quand on connaît le rôle joué par certains antibiotiques polyanioniques comme facilitateurs ou inhibiteurs dans les phénomènes enzymatiques qui permettent aux électrolytes de franchir la barrière cellulaire, on peut penser que certains de ceux-ci se retrouvent dans l'eau de mer et dans le Plasma de Quinton.
 
Enfin, l'équilibre acide/base et l'effet tampon du Plasma de Quinton sont des facteurs supplémentaires d'intérêt:
 
Le pH du Plasma de Quinton est de 7,4, donc identique à celui du sang.
 
Rappelons que l'effet tampon est mesuré par le rapport — dC divisé par dpH où dC est la quantité d'acide fort ou de base forte nécessaire pour faire varier de dpH le pH de la solution considérée.
 
On appelle "substances tampons" ou plus simplement "tampons" des substances qui en solution sont capables d'amortir ou de réduire les variations de pH que présenterait cette solution lors de l'adjonction ou du retrait d'ions H+.
 
Les liquides biologiques et en particulier le sang sont des substances tampons et cette qualité leur est nécessaire pour amortir les modifications brutales qui peuvent provenir du milieu extérieur.
 
La valeur tampon d'une solution est la quantité d'ions H+ qui peut être ajoutée ou retranchée de cette solution pour observer un changement de pH de l'unité: or elle n'est pas négligeable pour le Plasma de Quinton.
 
Les propriétés du Plasma de Quinton et sa facilité d'administration en font donc la thérapeutique de choix dans les déshydratations de l'enfant.
 
Bien qu'il soit impossible dans la plupart des cas ou même néfaste de recourir aux perfusions intra-veineuses de sérum physiologique, certains restent attachés, pour l'avoir appris, à ce schéma théorique et pour le défendre peuvent poser la question du prix de revient de la réhydratation par Plasma de Quinton comparé à celui de la réhydratation par sérum physiologique.
 
Le prix hôpital d'un litre de sérum physiologique est d'environ 250 F. CFA (5 FF); or pour atteindre cette somme avec le plasma de Quinton il faut utiliser 250 ml de ce produit dont la valeur est 240 F. CFA (soit 4,80 FF): cette quantité est largement suffisante pour assurer une réhydratation qui sera poursuivie per se.
 
Si on tient compte du matériel nécessaire à la perfusion et du prix de revient plus onéreux de la perfusion intra-veineuse, on voit que l'avantage revient à l'emploi du Plasma de Quinton. Que ce soit sur le triple plan de la valeur thérapeutique, des effets pharmacodynamiques, du prix de revient, il est évident que tout milite en faveur du Plasma de Quinton dans les réhydratations de l'enfance au désavantage du sérum physiologique. Nous estimons qu'étant donné l'intérêt coût/efficacité du Plasma de Quinton dans les réhydratations de l'enfant pour les pays du Tiers Monde, faire connaître cette thérapeutique marine est un impératif de Santé Publique.
   
BIBLIOGRAPHIE
 
1 - AUBERT M. — Télémédiateurs et rapports inter-espèces dans le domaine des micro-organismes marins. CERBOM - Nice 1976.
 
2. FLEISCHER W. et FRÖHLICH E. — L'eau et les électrolytes dans l'organisme, 1 vol. Masson Ed.. Paris. 1965.
 
3. IVANOITA. — Introduction à l'océanographie. Tome 1 Vuibert Ed. Paris. 1977.
 
4. LAUTURE H. (de) — Allergothérapie marine et thalassothérapie à la lumière de travaux expérimentaux et de 600 observations, 1 vol., Sammarcelli Ed., Bordeaux. 1960.
 
5. NELSON W.E. — Traité de Pédiatrie. 3 vol. Maloine Ed., Paris. 1961.
 
6. PELLET M.V. — Physiologie du milieu intérieur, 1 vol. SIMEP Ed.. Paris. 1977.
 
7. QUINTON R. — L'eau de mer milieu organique, 1 vol. Masson Ed., Paris 1912.
 

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